Sự khác biệt chính: HMO có một kế hoạch cứng nhắc bao gồm bầu một bác sĩ chăm sóc chính, người sẽ chăm sóc các nhu cầu y tế của người được bảo hiểm. PPO có một kế hoạch linh hoạt hơn cho phép bệnh nhân đến thăm các bác sĩ không thuộc mạng lưới của họ để được giảm giá.
Tổ chức bảo trì sức khỏe (HMO) là một chương trình bảo hiểm y tế được cung cấp bởi các công ty bảo hiểm tại Hoa Kỳ. Chương trình HMO có cấu trúc cứng nhắc, trong đó bệnh nhân theo chương trình phải bầu bác sĩ chăm sóc chính (PCP) sẽ chịu trách nhiệm lập bản đồ và lập biểu đồ cho toàn bộ chăm sóc y tế của bệnh nhân. Trong trường hợp, bệnh nhân muốn gặp bác sĩ chuyên khoa, họ sẽ cần sự giới thiệu từ BSC của họ. HMO được coi là hạn chế hơn khi nói đến chăm sóc y tế vì bệnh nhân chỉ có thể chọn từ danh sách các nhà cung cấp dịch vụ y tế là một phần của mạng lưới của tổ chức và được ký hợp đồng với họ.
HMO khá rẻ và yêu cầu đồng thanh toán hàng tháng và không có khoản khấu trừ hàng năm hoặc các hình thức yêu cầu bồi thường. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân muốn giới thiệu đến một bác sĩ hoặc chuyên gia cụ thể, công ty bảo hiểm sẽ không cung cấp lợi ích nào. Bệnh nhân sẽ chịu trách nhiệm thanh toán đầy đủ cho bác sĩ hoặc dịch vụ được cung cấp. Các bác sĩ được ký hợp đồng với HMO được trả tiền trên cơ sở trả trước hàng năm, nơi sẽ nhận được tiền cho dù họ có điều trị cho bệnh nhân hay không. Bởi vì điều này, các bác sĩ ký hợp đồng trong kế hoạch HMO đã bị chỉ trích vì không cung cấp chăm sóc y tế đúng cách cho bệnh nhân của họ.
PPO hơi đắt một chút, nhưng cung cấp sự linh hoạt hơn trong việc lựa chọn các bác sĩ. Nếu người đó chọn đến gặp bác sĩ không được ký hợp đồng trong mạng lưới của tổ chức, ban đầu người đó sẽ phải trả toàn bộ số tiền, nhưng sau đó họ có thể điền vào mẫu đơn yêu cầu và yêu cầu tỷ lệ hoàn trả cho hóa đơn từ công ty bảo hiểm . Các bác sĩ ký hợp đồng theo kế hoạch PPO được cung cấp tiền trên cơ sở trả cho mỗi lần khám, điều đó có nghĩa là nhiều lần bệnh nhân đến gặp bác sĩ, bác sĩ có thể yêu cầu tiền từ tổ chức. Kế hoạch này đã nhận được sự chỉ trích với nhiều bác sĩ yêu cầu bệnh nhân tham gia các xét nghiệm không cần thiết để đòi thêm tiền từ các công ty.
Có khá nhiều sự khác biệt giữa các kế hoạch của HMO và PPO. Trong khi, HMO giới hạn bệnh nhân chỉ các bác sĩ mà họ có trên mạng của họ, PPO cho phép bệnh nhân tận dụng các bác sĩ không có trong mạng của họ. HMO yêu cầu bệnh nhân thanh toán bất kỳ chi phí nào không được chi trả trong chương trình của họ, chẳng hạn như thăm khám với các bác sĩ không có trong mạng lưới của họ, bác sĩ chuyên khoa, thuốc men, v.v. theo kế hoạch. HMO rẻ hơn, trong khi PPO tương đối đắt.
HMO | PPO | |
Viết tắt của | Tổ chức bảo trì sức khỏe | Tổ chức cung cấp ưu tiên |
Định nghĩa | Một HMO tạo và duy trì một mạng lưới bệnh nhân và bác sĩ. HMO sắp xếp chăm sóc được quản lý trên cơ sở trả trước. | Một PPO tạo ra một mạng lưới bệnh nhân và bác sĩ. PPO cho phép bệnh nhân đến thăm bất kỳ bác sĩ hoặc chuyên gia nào trong mạng miễn phí, trong khi thăm bác sĩ ngoài mạng lưới sẽ được công ty thanh toán một phần. |
Nó chạy như thế nào | Theo chương trình HMO, bệnh nhân sẽ phải chọn một Bác sĩ chăm sóc cá nhân sẽ chịu trách nhiệm chăm sóc tất cả các nhu cầu y tế của bệnh nhân. Anh ấy / cô ấy sẽ đưa ra các giới thiệu cho các chuyên gia trong bệnh nhân hoặc các xét nghiệm đặc biệt được yêu cầu phải được chạy. | Theo mạng lưới PPO, bệnh nhân có thể đến bất kỳ bác sĩ hoặc bác sĩ nào nằm trong kế hoạch mà không mất phí. Bệnh nhân cũng có quyền tự do đến thăm các bác sĩ không thuộc mạng lưới và sẽ chỉ phải chịu một phần chi phí, phần còn lại sẽ được chi trả bởi chương trình. |
Mạng | Một mạng lưới cứng nhắc của các bác sĩ, bệnh nhân, chuyên gia và trung tâm kiểm tra được duy trì. | Một mạng lưới cho các bác sĩ, chuyên gia và trung tâm kiểm tra được tạo ra, nhưng bệnh nhân có thể truy cập miễn phí khác không phải trên mạng. |
Bác sĩ chăm sóc chính (PCP) | HMO yêu cầu một bác sĩ chăm sóc chính sẽ chăm sóc tất cả các nhu cầu chăm sóc y tế cho bệnh nhân. | PPO không yêu cầu bác sĩ chăm sóc chính. Bệnh nhân có quyền tự do lựa chọn bất kỳ bác sĩ nào trên hoặc ngoài mạng. |
Chuyên gia | Bệnh nhân sẽ yêu cầu sự giới thiệu từ BSC của họ đến gặp bác sĩ chuyên khoa trên mạng. | Bệnh nhân không cần sự giới thiệu và có thể đến bất kỳ bác sĩ / chuyên gia nào họ muốn. |
Yêu cầu bảo hiểm | Các nhà cung cấp chứ không phải bệnh nhân sẽ phải nộp đơn yêu cầu bồi thường với công ty bảo hiểm để được bồi hoàn. | Nếu bệnh nhân đến thăm một nhà cung cấp từ mạng, thì không. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân đến gặp bác sĩ ngoài mạng, họ sẽ phải thanh toán hóa đơn đầy đủ và sau đó nộp đơn yêu cầu với công ty để được bồi hoàn một phần. |
Thanh toán (mạng trong dịch vụ) | Bệnh nhân sẽ chỉ phải trả các khoản đồng thanh toán và các thủ tục hoặc đơn thuốc nhất định không được bảo hiểm theo chương trình. | Bệnh nhân sẽ chỉ chịu trách nhiệm cho các khoản đồng thanh toán hoặc khấu trừ hàng năm cho các dịch vụ. |
Thanh toán (dịch vụ ngoài mạng) | Bệnh nhân sẽ chịu trách nhiệm hoàn toàn cho các bác sĩ trả tiền không thuộc mạng lưới. | Bệnh nhân sẽ chỉ chịu trách nhiệm một phần trong việc trả tiền cho bác sĩ hoặc dịch vụ không thuộc mạng lưới. |
Đơn thuốc | Trong hầu hết các trường hợp, thuốc theo toa được bảo hiểm trong Kế hoạch HMO. Tuy nhiên, một số kế hoạch nhất định có thể không bao gồm các đơn thuốc hoặc một số loại đơn thuốc nhất định. | Trong hầu hết các trường hợp, đơn thuốc được bảo hiểm theo kế hoạch PPO. Một lần nữa, phạm vi bảo hiểm khác nhau tùy thuộc vào kế hoạch được lựa chọn bởi bệnh nhân. |
Bồi hoàn | Bồi hoàn không có sẵn cho bệnh nhân theo chương trình. | Bồi hoàn có sẵn cho các bệnh nhân phát hiện ra các dịch vụ mạng. |
Vấn đề y tế được bảo hiểm | Chủ yếu là chăm sóc y tế cơ bản và chăm sóc phòng ngừa như thăm khám tại văn phòng, tiêm chủng, kiểm tra sức khỏe cho bé và thể chất. | Chủ yếu là chăm sóc y tế cơ bản và chăm sóc phòng ngừa như thăm khám tại văn phòng, tiêm chủng, kiểm tra sức khỏe cho bé, thể chất và các dịch vụ chuyên khoa. |
Điều trị khẩn cấp | HMO không phù hợp lắm cho việc này vì họ có quy trình xác định để điều trị khẩn cấp ngoài vùng phủ sóng. | Điều trị khẩn cấp cũng được bảo hiểm. |
Mềm dẻo | Cứng nhắc và hạn chế hơn với các kế hoạch và bác sĩ. | Linh hoạt hơn với các kế hoạch và chăm sóc y tế. |
Giá cả | Giá rẻ hơn | Đắt hơn một chút |
Chương trình thanh toán bác sĩ / bác sĩ | Bác sĩ / Bác sĩ Y khoa được trả tiền hàng năm cho dù bệnh nhân có sử dụng dịch vụ hay không. | Bác sĩ / Bác sĩ Y khoa được trả theo lương mỗi lần khám. Vì vậy, bệnh nhân phải đến bác sĩ. |
Khách hàng | Tập đoàn lớn và nhỏ | Khách hàng bán lẻ lớn |
Nhược điểm | Các bác sĩ theo kế hoạch này có thể trở nên bất cẩn với bệnh nhân của họ khi họ được trả tiền bằng mọi cách. | Các bác sĩ theo kế hoạch này có thể yêu cầu bệnh nhân thực hiện nhiều lần khám để chạy thử nghiệm để nhận thêm tiền từ công ty bảo hiểm. |
