Sự khác biệt chính: EPO và PPO về cơ bản là hai loại bảo hiểm chăm sóc sức khỏe khác nhau. EPO là viết tắt của các tổ chức nhà cung cấp độc quyền, trong khi PPO là các tổ chức nhà cung cấp ưu tiên. Chăm sóc bảo hiểm PPO được cung cấp cả bên trong và bên ngoài mạng lưới nhà cung cấp của chương trình. EPO chỉ bảo hiểm chăm sóc được cung cấp bởi mạng lưới nhà cung cấp.
Bảo hiểm y tế là một loại bảo hiểm bảo vệ chống lại rủi ro phải trả các hóa đơn y tế. Trong bảo hiểm y tế, người được bảo hiểm trả phí bảo hiểm hàng năm, đổi lại công ty bảo hiểm trả các hóa đơn y tế của người được bảo hiểm, nếu và khi chúng có thể xảy ra trong thời gian được bảo hiểm.
Tuy nhiên, những bảo hiểm sức khỏe này, giống như tất cả các bảo hiểm khác, phải tuân theo các điều khoản và điều kiện nhất định. Ví dụ, bảo hiểm chỉ có thể bao gồm một số loại bệnh, một số loại chăm sóc sức khỏe được cung cấp hoặc một số bệnh viện nhất định. Ngoài ra, công ty bảo hiểm có thể thanh toán đầy đủ tất cả các hóa đơn y tế hoặc chỉ có thể trả một phần số tiền còn nợ.
Có bốn loại bảo hiểm y tế chính dành cho công chúng: HMO, PPO, EPO và POS. HMO là các tổ chức bảo trì sức khỏe, PPO là các tổ chức nhà cung cấp ưu tiên, EPO là viết tắt của các tổ chức nhà cung cấp độc quyền, trong khi POS là các gói dịch vụ.
Tùy thuộc vào công ty, có thể có sự khác biệt lớn giữa mỗi kế hoạch, hoặc thực tế không có gì cả. Lý do chính cho điều này là thực tế là không có định nghĩa toàn ngành về các loại kế hoạch và các tiêu chuẩn nhà nước khác nhau. Do đó, cùng một gói có thể hoàn toàn khác nhau tùy thuộc vào nơi người được bảo hiểm sống hoặc hai gói được bán dưới các tên khác nhau có thể giống hệt nhau. Đây là lý do tại sao luôn luôn nên so sánh các kế hoạch trước khi mua.
Các tổ chức nhà cung cấp ưu tiên (PPO) chăm sóc được cung cấp cả bên trong và bên ngoài mạng lưới nhà cung cấp của chương trình. Mạng lưới nhà cung cấp là một tổ chức của bệnh viện, bác sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác đã thỏa thuận với công ty bảo hiểm hoặc quản trị viên bên thứ ba để cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe với mức giá giảm cho khách hàng của nhà bảo hiểm hoặc quản trị viên. Theo kế hoạch này, người được bảo hiểm có thể đến bất kỳ bác sĩ nào, bất kể họ có thuộc mạng lưới nhà cung cấp hay không. Tuy nhiên, hầu hết các công ty bảo hiểm đều tính phần trăm chi phí cao hơn cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới.
Các tổ chức nhà cung cấp độc quyền (EPO), mặt khác, chỉ bảo hiểm chăm sóc được cung cấp bởi các bác sĩ và bệnh viện trong mạng lưới nhà cung cấp. Họ thường không bao trả sự chăm sóc được cung cấp bởi các bác sĩ và bệnh viện ngoài mạng lưới nhà cung cấp của chương trình. Đây có thể là một vấn đề trong trường hợp khẩn cấp, khi người được bảo hiểm không thể đến bệnh viện được bảo hiểm theo chương trình của họ.
Tuy nhiên, vì không có quy định nào trong ngành xác định các định nghĩa này, nên có những trường hợp những khác biệt này không đúng. Có một số gói được dán nhãn là PPO, nhưng chúng không cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới nào cả. Mặt khác, một số EPO có thể cung cấp tùy chọn ngoài mạng, thường ở mức đồng trả cao hơn, có thể khiến chúng tương tự như PPO.
So sánh giữa EPO và PPO:
EPO | PPO | |
Viết tắt của | Tổ chức cung cấp độc quyền | Tổ chức cung cấp ưu tiên |
Loại | Bảo hiểm y tế | Bảo hiểm y tế |
Dịch vụ được bảo hiểm | Hầu hết các chương trình EPO bao gồm điều trị y tế cơ bản, chăm sóc phòng ngừa, cấp cứu và điều trị lâu dài và chuyên khoa như phẫu thuật và vật lý trị liệu. | Hầu hết các kế hoạch PPO bao gồm điều trị y tế cơ bản, chăm sóc phòng ngừa, cấp cứu và điều trị lâu dài và chuyên khoa như phẫu thuật và vật lý trị liệu. |
Phí bảo hiểm | Có thể thấp hơn PPO. | Có thể cao hơn EPO |
Bác sĩ chăm sóc chính | Không yêu cầu bác sĩ chăm sóc chính. | Không yêu cầu bác sĩ chăm sóc chính. |
Ngoài vùng phủ sóng | Nói chung, không bao gồm dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới nhà cung cấp của chương trình, ngoại trừ trong các tình huống chăm sóc khẩn cấp hoặc khẩn cấp. | Chăm sóc bảo hiểm được cung cấp cả bên trong và bên ngoài mạng lưới nhà cung cấp của chương trình. |
Giới thiệu | Có thể không cần giới thiệu để gặp một chuyên gia. | Có thể không cần giới thiệu để gặp một chuyên gia. |
Ủy quyền trước | Yêu cầu ủy quyền trước cho một số loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chẳng hạn như phẫu thuật hoặc thăm bệnh viện. | Yêu cầu ủy quyền trước cho một số loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chẳng hạn như phẫu thuật hoặc thăm bệnh viện. |
Chia sẻ chi phí | Chia sẻ chi phí thấp | Chia sẻ chi phí cao, đặc biệt là chăm sóc ngoài mạng lưới |
Yêu cầu | Không phải nộp giấy tờ yêu cầu. | Phải nộp giấy tờ yêu cầu nhưng chỉ đối với các khiếu nại ngoài mạng lưới. |